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Corona Virus Stats

A melhor resposta ao COVID-19: um sistema de gerenciamento Lean

Quando escrita em chinês, a palavra “crise” é composta por dois caracteres. Um representa perigo e o outro representa oportunidade.

John F. Kennedy

O pior momento para se preparar para uma crise é quando você se encontra em meio a uma. Com os Estados Unidos agora superando a China com mais de 86.000 casos de coronavírus (COVID-19), muitos executivos da área de saúde estão aceitando isso. E embora esse vírus seja uma anomalia, o fato é que os sistemas de saúde nesse país também falham em condições normais.

Os Centros de Controle e Prevenção de Doenças estimam que quase três quartos de um milhão de americanos desenvolvem infecções relacionadas à saúde a cada ano, dos quais 75.000 morrem durante essa hospitalização. [1] Além disso, mais de 12 milhões de pacientes a cada ano sofrem um erro de diagnóstico em atendimento ambulatorial, metade dos quais pode causar danos. A mídia criticou a falta de máscaras de respirador N95 como um modo de falha para hospitais. Os hospitais são tão escassos que precisam reutilizar máscaras de um quarto de paciente para outro; uma prática conhecida por aumentar a probabilidade de infecções se espalharem de paciente para paciente. No entanto, esse foco é muito estreito. Mesmo com o número adequado de máscaras para equipar a equipe de saúde, o vírus continuaria sobrecarregando nosso sistema de saúde. Por quê? Porque os sistemas de saúde são mal projetados, permitindo desperdício, uma carga para os trabalhadores e, como resultado, erro humano.

O falecido Dr. W. Edwards Deming descreveu isso como a regra 85/15 [2]: 85% da eficácia de um trabalhador são determinados pelo sistema em que trabalham, enquanto apenas 15% por sua própria habilidade.

Estudo de caso


Se você já esteve em uma unidade médica, pode ter visto médicos trabalhando no que é chamado de Estação de Trabalho Sobre Rodas chamado WOW. Essas estações de trabalho permitem que a equipe de saúde seja móvel enquanto faz gráficos, incentivando a entrada de dados em tempo real sobre a condição do paciente.

Em um local de cliente onde o Grupo Kōhei estava liderando uma transformação Lean, realizamos o que é chamado de Passeio Genba para anotar desperdícios e oportunidades de melhoria. Em nossa caminhada, observamos que as enfermeiras higienizavam as mãos antes de entrar no quarto de um paciente, mas não limpavam a máquina WOW, mesmo nos casos em que ela estava anteriormente em uma sala cujo paciente apresentava uma doença infecciosa como C. diff. Essa foi uma oportunidade de melhoria, pois a falta de limpeza colocou os pacientes e a equipe em risco de contaminação. Então, as enfermeiras foram as culpadas? Não; de modo nenhum. Quando nos aproximamos do gerente da unidade e perguntamos qual era o padrão para a limpeza de um WOW, descobrimos que não havia nenhum. Como as enfermeiras poderiam ser responsabilizadas por algo que não existia? Até a menção de limpar as máquinas causou pânico no gerente da unidade: nossos enfermeiros já estão sobrecarregados e agora vamos acrescentar mais uma coisa ao prato! Ela estava certa. Fazer as enfermeiras limparem o WOW, por si só, não resolveria o problema. Precisávamos ir além disso.

A solução


Se 97% da eficácia de um trabalhador depende do sistema em que ele trabalha, isso levanta a questão: como é o sistema certo? Embora não exista um sistema único, no meu livro, Dia De Trabalho Sagrado: Como criar um negócio inspirador, ofereço um modelo útil, como visto na imagem abaixo, que orienta o processo de criação de um Sistema de Gerenciamento Lean.

Lean Management System

Figura 1. Modelo do sistema de gerenciamento enxuto (LMS). O objetivo de um sistema de gerenciamento enxuto é tornar visíveis os problemas (a diferença entre o desempenho real e o esperado) para permitir a melhoria contínua

No caso acima, nosso primeiro passo foi definir o Standard Work, a maneira esperada para os funcionários (neste caso, enfermeiros e técnicos) trabalharem que forneceria uma linha de base para a melhoria contínua. A liderança forneceu instruções para focar na prática baseada em evidências do arredondamento horário, que demonstrou “força moderada” no aumento da satisfação do paciente, na redução de quedas e no uso de luz. [3]

Usando um programa desenvolvido na Segunda Guerra Mundial chamado Treinamento na Indústria (TWI), enfermeiros e técnicos de alto desempenho ajudaram a desenvolver a maneira de fazer o trabalho usando uma ferramenta chamada JIBS (Job Instruction Break Sheet Sheet). O JIBS para arredondamento consistia em quatro etapas importantes: 1) checando a dor, 2) pedindo para usar o penico, 3) reposicionando o paciente e 4) recolhendo os pertences. Cada etapa importante tinha pontos-chave e motivos para reforçar a execução de uma maneira específica.

Por exemplo, para a etapa quatro (coleta de pertences), o ponto principal era o alcance dos braços e o motivo para impedir a queda e reduzir o uso da luz de chamada. É por isso que isso seria essencial para obter a adesão de colegas mais tarde, quando mais tarde treinaríamos toda a equipe. Se os funcionários gastassem mais tempo do que costumavam fazer os arredondamentos, precisariam saber qual seria o retorno do investimento. Nesse caso, menos viagens aos quartos dos pacientes e quedas reduzidas.

Depois de configurar o ambiente de trabalho com tudo o que a equipe precisava, de maneira a reduzir o movimento, começamos a realizar um estudo de tempo e descobrimos que poderíamos realizar uma rodada para um paciente com acuidade moderada em cinco minutos. Como um par de enfermeiros e técnicos precisou atender cinco pacientes em uma hora com base em suas atribuições, tivemos tempo suficiente para incorporar também o pós / pré-trabalho, incluindo a documentação em tempo real, higienizando as mãos e higienizando o WOW antes de passar para o próximo paciente. No total, nossa meta para a rodada e o pós / pré-trabalho seria de dez minutos (50 minutos do trabalho total a ser concluído em 60 minutos por dois funcionários).

Uma vez definido o trabalho, aproveitamos outra ferramenta na caixa de ferramentas TWI para treinar a equipe chamada Job Instruction (JI). Cada membro da equipe foi treinado e confirmou que eles poderiam fazer o trabalho como padrão no quarto do paciente. Se pudessem, seriam verificados em uma matriz de habilidades indicando que eram competentes na habilidade. Caso contrário, eles receberiam feedback e treinamento sobre como melhorar o padrão.

Embora definir Trabalho Padrão seja um bom primeiro passo, não é suficiente. Se continuarmos a usar o modelo do sistema de gerenciamento Lean, vemos a necessidade de incorporar o Gerenciamento Sensorial e a Auto-Responsabilidade. O Gerenciamento Sensorial é qualquer ferramenta sensorial que auxilia a equipe a seguir o Standard Work e/ou sinais quando o trabalho padrão não pode ser seguido. A Auto-Responsabilidade é o ato de um trabalhador que tenta seguir o Standard Work e sinalizar seu desempenho para a equipe usando o Gerenciamento Sensorial. Por exemplo, no nosso caso, enfermeiros e técnicos receberam wearables inteligentes que tocavam no topo de cada hora para sinalizar o início das rodadas. Nesse momento, tanto a enfermeira quanto o técnico se reuniam em uma quadro das redondas de hora em hora, como pode ser visto no diagrama abaixo, onde planejariam sua próxima hora. Ao completar suas rodadas, eles atualizavam o quadro para indicar se eram capazes de executar o Standard Work, ou seja, deixavam o ímã vermelho se pudessem

Rounding Hour by Hour Board
Figura 2. Arredondando o quadro de hora em hora

não, ou vire-o para verde, se puderem. Nesse caso, vermelho não era ruim. Pelo contrário, o vermelho representava uma oportunidade. No caso de um membro da equipe não poder executar o Standard Work, ele preencheria um gráfico de Pareto com o motivo. Esses motivos permitiriam à liderança resolver problemas e eliminar obstáculos, para que, com o tempo, o trabalho padrão fosse alcançado com mais confiabilidade. Desde o burburinho inicial até o último giro do ímã, a equipe praticaria o que Deming chamava de PDCA (Plan Do Check Adjust). No final de cada turno, a equipe aumentaria a pontuação e veria a porcentagem de rodadas que conseguia completar o padrão. [4]

Com o Standard Work, o Gerenciamento Sensorial e a Auto-Responsabilidade, é importante adicionar mais duas ferramentas para concluir nosso sistema. Ir e ver é o ato de liderança que vai ao local de trabalho para garantir que as três primeiras ferramentas em nosso sistema estejam funcionando corretamente. O papel do líder não é ir ao trabalho e dizer à equipe o que fazer. Em nosso sistema, os funcionários já definiram como trabalhar e, felizmente, por serem os mais próximos do trabalho. No entanto, a liderança tem um papel: garantir que os funcionários tentem seguir o trabalho padrão, interagir com o Gerenciamento Sensorial e assumir a propriedade por meio da Auto-Responsabilidade. Quando os funcionários não o fazem, é responsabilidade da liderança treinar e desenvolver os funcionários, garantindo que todos os funcionários entendam o porquê do sistema de gerenciamento Lean.

Com todos esses elementos, o sistema de gerenciamento Lean agora pode fazer o que se pretende: tornar os problemas (a diferença entre o desempenho real e o esperado) visíveis para permitir a melhoria contínua. Ao expandir esse modelo para incluir todas as funções de assistência médica e tarefas críticas, os hospitais se tornarão mais bem equipados para proporcionar uma melhor experiência ao paciente em horários normais e anormais.

Então, quando você deve começar?

Mesmo durante o caos que existe atualmente, a hora de começar é agora. Com muita frequência, as iniciativas de melhoria contínua são vistas como “boas de se ter”. Mas como você pode ver, um sistema de gerenciamento Lean é fundamental. Como disse Taiichi Ohno, pai do Sistema Toyota de Produção, onde não há Standard Work, não pode haver Kaizen [melhoria]. Sem um sistema de gerenciamento Lean, a complexidade da assistência médica será muito grande para os que estão na linha de frente. Muitos profissionais de saúde estão dispostos a arriscar suas vidas, não apenas agora, mas também durante os períodos normais. Eles devem os melhores sistemas para ajudar suas chances de fornecer o cuidado que todos esperamos para nós e para nossos entes queridos, caso precisem.

[1] https://www.cdc.gov/

[2] He would later adjust the ratio to 97/3

[3] Hourly Rounding to Improve Nursing Responsiveness: A Systematic Review, Matthew D. Mitchell, PhD, Julia G. Lavenberg, PhD, RN, Dr. Rebecca Trotta, PhD, RN, and Dr. Craig A. Umscheid, MD

[4] When we started, this number was in the low 20%s. It progressed to the high 90%s and had dramatic impact on Press Ganey scores, length-of-stay, and incidents of harm.

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