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Insulin Delivery

Hospitais à prova de falhas: como reduzir as mortes relacionadas ao COVID-19 e aumentar a capacidade do hospital

Neste estudo de caso, o especialista em Design de Sistemas de Saúde, Daniel Custódio, fornece uma solução para os executivos de saúde criarem capacidade hospitalar e reduzirem as mortes relacionadas ao COVID-19.

David C. Klonoff, MD, FACP, FRCPE, diretor médico do Instituto de Pesquisa de Diabetes Mills-Peninsula Medical Center (Sutter Health) em San Mateo, Califórnia, liderou recentemente um estudo mostrando que pacientes afetados pelo COVID-19 com diabetes e hiperglicemia não controlada têm uma taxa de mortalidade mais alta (28%) do que aqueles sem essas duas condições (6%).

Embora a pesquisa seja preliminar, há fortes evidências para sugerir que um melhor gerenciamento glicêmico poderia reduzir o tempo de permanência, liberando leitos para os necessitados e levando a menos mortes relacionadas ao COVID-19. Isso levanta a questão para qualquer executivo de saúde: como os sistemas de saúde podem gerenciar melhor os pacientes diabéticos com hiperglicemia não controlada?

Diagnóstico do sistema


Em 2019, o Grupo Kōhei foi contratado por um sistema de saúde para ajudá-los a melhorar os resultados. O gerenciamento glicêmico foi uma das áreas que identificamos para melhoria. Em qualquer dia, até 25% dos pacientes em uma unidade de medicina podem ser diabéticos. A má administração glicêmica estava contribuindo para o dano ao paciente na forma de eventos hiper e hipoglicêmicos e, como resultado, uma perda de tempo maior que o esperado. As causas potenciais desses eventos foram as seguintes:

Hipoglicêmico

  • A administração de muita medicação para insulina ou diabetes
  • Não está comendo o suficiente
  • Adiar ou pular uma refeição ou lanche
  • Aumentar a atividade física sem comer mais ou ajustar seus medicamentos


Hiperglicêmico

  • Falta de administração de insulina ou medicamentos para baixar a glicose
  • Comer os alimentos errados
  • Comendo muita comida
  • Atividade reduzida

Através da observação direta e análise de dados, confirmamos vários fatores contribuintes.

  • A insulina foi administrada bem depois que o nível de glicose no sangue de um paciente foi registrado (apenas 23% dos pacientes estavam recebendo insulina dentro do prazo recomendado para o registro do nível de glicose no sangue). Como resultado, a dosagem administrada provavelmente não estava correta.
  • Foram necessários dois enfermeiros para administrar insulina: um para administrar e outro para confirmar que a dosagem estava correta. No entanto, a enfermeira administradora normalmente teria dificuldade em encontrar outra enfermeira e, portanto, atrasava a administração.
  • A entrega da refeição não foi sincronizada com a entrega da insulina, atrasando assim a ingestão dos pacientes.
  • Os pacientes não foram monitorados o suficiente para garantir que estavam ingerindo a quantidade adequada de alimentos e recebendo a quantidade certa de atividade física.

Um modelo para tratamento

Depois que entendemos o problema, voltamos nossa atenção para a solução. O modelo a seguir é usado pelo Grupo Kōhei para criar sistemas à prova de falhas para qualquer aspecto da prestação de cuidados:

Um Modelo de Projeto de Sistemas para melhoria contínua.
Um Modelo de Projeto de Sistemas para melhoria contínua.

Neste modelo, começamos no círculo central. No nosso exemplo, isso se traduziria em uma maneira de prestar cuidados que garantissem a redução de eventos hipo e hiperglicêmicos. A maioria das soluções para aqui, mas, como sabemos, definir uma maneira melhor de trabalhar não significa que isso acontecerá.

O segundo componente do nosso modelo, Gerenciamento Sensorial, consiste em três subcomponentes principais:

  • Responsabilidade clara
  • Alertas para aumentar a probabilidade da equipe da linha de frente prestar atendimento de acordo com o trabalho padrão
  • Feedback sobre desempenho

A equipe da linha de frente inicia seu turno consultando o visual de sua tarefa. Isso cria clareza em relação ao que eles são responsáveis. Enquanto trabalham, os alertas fornecem feedback quando eles correm o risco de não prestar assistência ao trabalho padrão. Pode ser na forma de um alarme de áudio, visual ou tátil. O terceiro subcomponente também é onde é introduzido o terceiro componente do nosso modelo, Auto-Responsabilidade.

Em intervalos apropriados durante todo o turno, a equipe da linha de frente faz uma pausa eficiente para refletir sobre o desempenho e o ajuste padrão do trabalho. Igualmente importante, eles capturam obstáculos (na forma de uma Análise de Pareto) que atrapalharam a prestação de cuidados de acordo com o trabalho padrão. Um princípio fundamental para fazer esse sistema funcionar é conhecido como foco no processo. Em outras palavras, assumimos que os obstáculos não são criados pelo erro humano, mas são o resultado direto de um sistema mal projetado. O estatístico W. Edwards Deming confirmou através de sua pesquisa que esse é, de fato, o caso. Reforçar esse princípio cria um ambiente de trabalho sem culpa, que, por sua vez, aumenta a probabilidade de os funcionários da linha de frente compartilharem os obstáculos que atrapalham [1].

O próximo componente do nosso modelo, Observação, é a cola que mantém tudo junto. Nesse modelo, a gerência tem um papel específico como coach. A intervalos apropriados, eles devem observar o trabalho diretamente. Quando o fazem, vão com os olhos para o seguinte:

  • O gerenciamento visual está atualizado, especificamente relacionado à prestação de contas clara e feedback sobre desempenho
  • Os funcionários da linha de frente estão fazendo pausas eficientes para refletir sobre como estão se saindo no trabalho padrão e ajustando
  • Quando o trabalho padrão não pode ser seguido, obstáculos estão sendo capturados

A princípio, isso parecerá anormal e não será bem-vindo. É por isso que é fundamental que seja feito com a mentalidade de que não há culpa. Quando a observação é acompanhada pelo nosso último componente, Solução de problemas, e os gerentes removem obstáculos, a equipe da linha de frente logo receberá a observação.

Tratamento do sistema

A seguir, é apresentada a solução do nosso sistema para o atendimento de diabéticos em alto nível. [2] As etapas 3, 5 e 6 representam o trabalho padrão para a prestação de cuidados, com as etapas 1, 2, 4 e 7 fornecendo suporte aos sistemas para garantir que a probabilidade de prestação de cuidados da maneira prescrita seja aumentada.

Projeto de sistemas para pacientes diabéticos
Projeto de sistemas para pacientes diabéticos

A primeira etapa (etapa 1) exige que o enfermeiro responsável atualize um quadro de planejamento para o próximo turno. As informações atualizadas incluem a indicação de quais pacientes são diabéticos e a ordem na qual o atendimento será executado. Além disso, o enfermeiro responsável percorre o chão da unidade e coloca tiras e temporizadores magnéticos, como mostra a figura abaixo, nas molduras das portas de pacientes diabéticos.

Exemplo de gerenciamento visual para ajudar a equipe da linha de frente a realizar o trabalho padrão.
Exemplo de gerenciamento visual para ajudar a equipe da linha de frente a realizar o trabalho padrão.

A seguir (etapa 2), um NST, geralmente chamado de Técnico, irá para o quadro de planejamento em um horário definido e verá sua tarefa para registrar os níveis de glicose no sangue dos pacientes. Com clareza em suas atribuições, eles começarão a ser executados (etapa 3).

Antes de entrar no quarto do paciente, o NST inicia o alarme, que dispara em 20 minutos (um aviso) e em 30 minutos (uma parada brusca) para manter todos no caminho certo para fornecer insulina dentro de um intervalo de tempo seguro. Eles então registram o nível de glicose no sangue do paciente de acordo com seu trabalho padrão. Se houver algum obstáculo, eles coletam obstáculos no gráfico de Pareto no ponto de uso. Quando concluídos, eles movem o alarme da zona vermelha (“manche”) para a zona amarela (“insulina”) para indicar que o trabalho está concluído e o próximo trabalho pode começar.

Em seguida (etapa 4), os NSTs, RNs e um funcionário designado da Food Service Delivery começam seu turno. Eles se reúnem com os membros do turno anterior no quadro de planejamento para fornecer clareza sobre as tarefas da equipe. Outra prática recomendada que não foi adotada antes do nosso trabalho de transformação foi a transferência do lado da cama com os membros do turno anterior, atualizando os membros do próximo. Ao criar uma equipe que trabalhou em conjunto à beira do leito, pudemos implementar essas melhores práticas e superar o obstáculo de uma enfermeira não conseguir encontrar uma segunda enfermeira para a administração de insulina (etapa 5).

Ao concluir a transferência do lado da cama e a administração de insulina, a equipe move o alarme da zona amarela para a zona verde para indicar que a entrega de alimentos pode prosseguir (etapa 6).

Durante todo esse processo, a Enfermeira Responsável é responsável por garantir que a equipe da linha de frente esteja tentando seguir o trabalho padrão e, mais importante, se não puderem, capturando os motivos. Os alarmes devem acionar a enfermeira responsável para observar e também garantir que nenhuma insulina seja administrada após 30 minutos. Sem a enfermeira responsável, este sistema falha.

É importante observar que, para as etapas 3, 5 e 6, foram pesquisadas as melhores práticas para fornecer trilhos de proteção para que os funcionários da linha de frente desenvolvam um trabalho padrão sobre a melhor forma de prestar assistência. Cada vez que um obstáculo entra em nosso caminho, realizamos experimentos controlados para superar esses obstáculos. Quando essas experiências produziram resultados positivos, refinamos o trabalho padrão com o espírito de melhoria contínua. Também é importante observar que o mesmo pensamento sistêmico se expandiu para a prática de arredondamento de hora em hora para garantir que outros aspectos do tratamento fossem abordados, com impacto positivo na jornada do paciente diabético e não diabético.

Os resultados

Quando começamos nosso trabalho, a conformidade com as melhores práticas de administração de insulina era de apenas 23%. Como você pode ver no gráfico abaixo, quando lançamos nosso novo sistema, conseguimos melhorar imediatamente 22%.

Gráfico mostrando a conformidade com a entrega de insulina ao longo de 2 meses
Gráfico mostrando a conformidade com a entrega de insulina ao longo de 2 meses

Alguns podem atribuir isso ao efeito “Hawthorne”, no entanto, como mostra o gráfico, semana após semana, refinamos o sistema até atingirmos nossa meta de 85%. Como resultado, as métricas de resultados que o hospital estava tentando alcançar também apresentaram melhorias significativas. Nas duas unidades em que implementamos esse sistema, uma reduziu seu LOS em 0,49 dias e a outra em 1,6 dias, o que teve um tremendo impacto nos resultados finais. O dano também foi reduzido significativamente quando comparado a outras unidades e ficou em zero por muitos meses. Também é importante observar que houve dias em que a meta de entrega de insulina foi atingida 100% das vezes e que os finais de semana diminuíram nosso desempenho devido à falta de treinamento.

Se isso pudesse ser alcançado em 8 semanas, o que poderia ser alcançado em 52 com a melhoria contínua como foco? Para dar um passo adiante, se um sistema de saúde aplicasse esses sistemas em toda a sua atenção básica, que impacto isso teria? Se todos os sistemas de saúde nos EUA o fizessem, que impacto isso teria? Está claro na pesquisa do Dr. Klonoff que milhares e milhares de vidas já poderiam ter sido salvas se os sistemas de saúde implementassem esse tipo de pensamento antes da pandemia. A boa notícia é que um desastre sempre apresenta a oportunidade de melhorar. Essa hora é agora.

Nota de rodapé

[1] A regra 85/15 de Edwards Deming diz que 85% dos problemas em qualquer operação estão dentro do sistema e são de responsabilidade da gerência, enquanto apenas 15% estão no trabalhador. O mesmo vale para erros humanos. 85% dos chamados erros humanos poderiam ser evitados através da criação de um sistema eficaz.
[2] Existem muitos outros detalhes dessa solução que omitimos por causa da brevidade do estudo de caso.

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