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Insulin Delivery

Hospitales a prueba de fallas: cómo reducir las muertes relacionadas con COVID-19 y aumentar la capacidad hospitalaria

En este estudio de caso, el experto en diseño de sistemas de atención médica, Daniel Custódio, ofrece una solución para que los ejecutivos de atención médica creen capacidad hospitalaria y reduzcan las muertes relacionadas con COVID-19.

David C. Klonoff, MD, FACP, FRCPE, director médico del Instituto de Investigación de Diabetes del Centro Médico Mills-Peninsula (Sutter Health) en San Mateo, California, dirigió recientemente un estudio que muestra que los pacientes afectados por COVID-19 con diabetes e hiperglucemia no controlada tienen una tasa de mortalidad más alta (28%) que aquellos sin estas dos condiciones (6%).

Aunque la investigación es preliminar, existen pruebas sólidas que sugieren que un mejor manejo de la glucemia podría reducir la duración de la estadía, liberar las camas para los necesitados y provocar menos muertes relacionadas con COVID-19. Esto plantea la pregunta para cualquier ejecutivo de atención médica, ¿cómo pueden los sistemas de atención médica manejar mejor a los pacientes diabéticos con hiperglucemia no controlada?

Diagnóstico del sistema

En 2019, el Grupo Kōhei fue contratado por un sistema de salud para ayudarlos a mejorar los resultados. El manejo glucémico fue una de las áreas que identificamos para mejorar. En un día determinado, hasta el 25% de los pacientes en una unidad de medicina podrían ser diabéticos. El mal manejo de la glucemia estaba contribuyendo al daño del paciente en forma de eventos hiper e hipoglucemiantes y, como resultado, una duración de la estadía más prolongada de lo esperado. Las causas potenciales de estos eventos fueron las siguientes:

Hipoglucemiante

  • La administración de demasiada insulina o medicamentos para la diabetes.
  • No comer lo suficiente
  • Posponer u omitir una comida o merienda
  • Aumentar la actividad física sin comer más o ajustar sus medicamentos.

Hiperglucemiante

  • Falta la administración de insulina o medicamentos para reducir la glucosa
  • Comer los alimentos equivocados
  • Comiendo demasiada comida
  • Disminución de la actividad

A través de la observación directa y el análisis de datos, confirmamos varios factores contribuyentes.

  • La insulina se administró mucho después de que se registrara el nivel de glucosa en sangre de un paciente (solo el 23% de los pacientes recibía insulina dentro del plazo recomendado para registrar su nivel de glucosa en sangre). Como resultado, la dosis administrada probablemente no fue correcta.
  • Se necesitaban dos enfermeras para administrar insulina: una para administrar y la otra para confirmar que la dosis era correcta. Sin embargo, la enfermera administradora generalmente tendría dificultades para encontrar otra enfermera y, por lo tanto, retrasaría la administración.
  • El suministro de comidas no se sincronizó con el suministro de insulina, por lo que se retrasó cuando los pacientes comieron.
  • Los pacientes no fueron monitoreados lo suficiente como para asegurarse de que comían la cantidad adecuada de alimentos y realizaban la cantidad adecuada de actividad física.

Un modelo para el tratamiento

Una vez que entendimos el problema, dirigimos nuestra atención hacia la solución. El siguiente modelo es uno utilizado por el Grupo Kōhei para crear sistemas a prueba de fallas para cualquier aspecto de la prestación de atención:

Un modelo de diseño de sistemas para la mejora continua.

En este modelo, comenzamos en el círculo central. En nuestro ejemplo, esto se traduciría en una forma de brindar atención que garantizaría la reducción de los eventos hipo e hiperglucémicos. La mayoría de las soluciones se detienen aquí, pero como sabemos, definir una mejor forma de trabajar no significa que sucederá.

El segundo componente de nuestro modelo, la gestión sensorial, consta de tres subcomponentes clave:

  • Responsabilidad clara
  • Alertas para aumentar la probabilidad de que el personal de primera línea brinde atención según el trabajo estándar
  • Comentarios sobre el rendimiento

El personal de primera línea comienza su turno al referirse a una representación visual de su tarea. Esto crea claridad con respecto a lo que son responsables. A medida que operan, las alertas les brindan retroalimentación cuando corren el riesgo de no brindar atención al trabajo estándar. Esto puede ser en forma de una alarma de audio, visual o táctil. El tercer subcomponente también es donde se introduce el tercer componente de nuestro modelo, la auto-responsabilidad.

A intervalos apropiados a lo largo de su turno, el personal de primera línea hace pausas eficientes para reflexionar sobre cómo se están desempeñando para el trabajo estándar y adaptarse. Igualmente importante, capturan los obstáculos (en forma de un análisis de Pareto) que se interpusieron en su forma de brindar atención según el trabajo estándar. Un principio clave para hacer que este sistema funcione se conoce como un enfoque en el proceso. En otras palabras, asumimos que los obstáculos no son creados por un error humano, sino que son el resultado directo de un sistema mal diseñado. El estadístico, W. Edwards Deming, confirmó a través de su investigación que este es, de hecho, el caso. Reforzar este principio crea un ambiente de trabajo sin culpa, que, a su vez, aumenta la probabilidad de que el personal de primera línea comparta los obstáculos que se interponen en su camino [1].

El siguiente componente de nuestro modelo, Observation, es el pegamento que mantiene todo unido. En este modelo, la gerencia tiene un rol específico como entrenador. A intervalos apropiados, deben ir a observar el trabajo directamente. Cuando lo hacen, van con los ojos para lo siguiente:

  • La gestión visual está actualizada, específicamente relacionada con una clara responsabilidad y comentarios sobre el rendimiento.
  • El personal de primera línea está haciendo pausas eficientes para reflexionar sobre cómo se están desempeñando para el trabajo estándar y el ajuste
  • Cuando no se puede seguir el trabajo estándar, se capturan obstáculos

Al principio, esto parecerá anormal y no será bienvenido. Es por eso que es crítico que se haga con la mentalidad de no tener la culpa. Cuando se realiza un seguimiento de la observación con nuestro último componente, Resolución de problemas, y los gerentes eliminan obstáculos, el personal de primera línea pronto dará la bienvenida a la observación.

Tratamiento del sistema

A continuación se muestra la solución de nuestro sistema para el cuidado de la diabetes a un alto nivel. [2] Los pasos 3, 5 y 6 representan el trabajo estándar para la prestación de atención, y los pasos 1, 2, 4 y 7 brindan apoyo a los sistemas para garantizar que aumente la probabilidad de brindar atención de la manera prescrita.


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Diseño de sistemas de pacientes diabéticos

El primer paso (paso 1) requiere que la enfermera a cargo actualice una tabla de planificación para el próximo turno. La información actualizada incluye indicar qué pacientes son diabéticos y el orden en que se ejecutará la atención. Además, la enfermera a cargo caminará el piso de la unidad y colocará tiras magnéticas y temporizadores, como se ve en la imagen a continuación, en los marcos de las puertas de los pacientes diabéticos.

Ejemplo de gestión visual para ayudar al personal de primera línea a lograr el trabajo estándar.

A continuación (paso 2), un NST, comúnmente conocido como Tech, irá a la junta de planificación a una hora establecida y verá su asignación para registrar los niveles de glucosa en sangre del paciente. Con claridad en su asignación, comenzarán a ejecutar (paso 3).

Antes de ingresar a la habitación del paciente, el NST activa la alarma, que se activará a los 20 minutos (una advertencia) y a los 30 minutos (una parada difícil) para mantener a todos en camino de administrar insulina dentro de un rango de tiempo seguro. Luego registran el nivel de glucosa en sangre del paciente según su trabajo estándar. En caso de que algún obstáculo se interponga en su camino, los recogerá en una tabla de Pareto de punto de uso. Cuando están completos, mueven la alarma desde la zona roja (“dedo”) a la zona amarilla (“insulina”) para indicar que su trabajo está hecho y que el próximo trabajo puede comenzar.

A continuación (paso 4), los NST, RN y un miembro del personal asignado de Food Service Deliver comienzan su turno. Se reúnen con miembros del turno anterior en la junta de planificación para proporcionar claridad sobre la asignación de su equipo. Otra práctica recomendada que no se cumplió antes de nuestro trabajo de transformación fue la transferencia del lado de la cama con los miembros del turno anterior, actualizando a los miembros del siguiente. Al crear un equipo que trabajara en concierto al lado de la cama, podríamos implementar esa mejor práctica y superar el obstáculo de que una enfermera no pueda encontrar una segunda enfermera para la administración de insulina (paso 5).

Al completar la transferencia del lado de la cama y la administración de insulina, el equipo mueve la alarma de la zona amarilla a la zona verde para indicar que la entrega de alimentos puede continuar (paso 6).

Durante todo este proceso, la enfermera a cargo es responsable de garantizar que el personal de primera línea intente seguir el trabajo estándar y, lo que es más importante, si no puede, capturar las razones de por qué. Las alarmas deben hacer que la enfermera de carga vaya y observe, pero también para garantizar que no se administre insulina después de 30 minutos. Sin la enfermera de carga, este sistema falla.

Es importante tener en cuenta que para los pasos 3, 5 y 6, se investigaron las mejores prácticas para proporcionar barandas de seguridad a los empleados de primera línea para desarrollar un trabajo estándar sobre cómo brindar la mejor atención. Cada vez que un obstáculo se interpuso en nuestro camino, realizamos experimentos controlados para superar esos obstáculos. Cuando esos experimentos arrojaron resultados positivos, refinamos el trabajo estándar en el espíritu de la mejora continua. También es importante tener en cuenta que el mismo sistema de pensamiento se expandió a la práctica del redondeo de pacientes hora por hora para garantizar que se abordaran otros aspectos de la atención para impactar positivamente el viaje del paciente diabético y no diabético.

Los resultados

Cuando comenzamos nuestro trabajo, el cumplimiento de la mejor práctica de administración de insulina fue solo del 23%. Como puede ver en el cuadro a continuación, cuando lanzamos nuestro nuevo sistema, pudimos mejorar inmediatamente en un 22%.


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Gráfico que muestra el cumplimiento del suministro de insulina en el transcurso de 2 meses.

Algunos pueden atribuir esto al efecto “Hawthorne”, sin embargo, como lo muestra el gráfico, semana tras semana, refinamos el sistema hasta que superamos nuestro objetivo del 85%. Como resultado, las métricas de resultados que el hospital estaba tratando de lograr también vieron una mejora significativa. En las dos unidades donde implementamos este sistema, una redujo su duración de la estadía en .49 días y la otra en 1.6 días, lo que tuvo un tremendo impacto en el resultado final. El daño también se redujo significativamente en comparación con otras unidades y estuvo en cero durante muchos meses. También es importante tener en cuenta que hubo días en que el objetivo para la administración de insulina se cumplió el 100% del tiempo y que los fines de semana disminuyeron nuestro rendimiento debido a la falta de capacitación.

Si esto pudiera lograrse en 8 semanas, ¿qué podría lograrse en 52 con la mejora continua como enfoque? Para ir un paso más allá, si un sistema de salud aplicara estos sistemas pensando en todos sus servicios básicos de atención, ¿qué impacto tendría eso? Si todos los sistemas de salud en los Estados Unidos lo hicieran, ¿qué impacto tendría eso? Está claro por la investigación del Dr. Klonoff que miles y miles de vidas podrían haberse salvado ahora si los sistemas de salud implementaran este tipo de pensamiento antes de la pandemia. La buena noticia es que un desastre siempre presenta la oportunidad de mejorar. Ese momento es ahora.


Nota

[1] La regla 85/15 de Edwards Deming que dice que el 85% de los problemas en cualquier operación están dentro del sistema y la responsabilidad de la gerencia, mientras que solo el 15% recae en el trabajador. Lo mismo es cierto para los errores humanos. El ochenta y cinco por ciento de los llamados errores humanos podrían evitarse mediante el diseño de un sistema eficaz.

[2] Hay otros muchos otros detalles de esta solución que omitimos por brevedad del estudio de caso.

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